Síndrome neuroléptico maligno

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Síndrome neuroléptico maligno
Síndrome neuroléptico maligno
Clasificación y recursos externos
CIE-10 G21.0
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El síndrome neuroléptico maligno es una reacción adversa al uso de antipsicóticos y otros medicamentos o a la retirada abrupta de drogas dopaminérgicas.

Se caracteriza por disautonomía, hipertermia, rigidez, y alteración en el estado de conciencia, que puede llegar a ser mortal si no se la trata a tiempo.

Parece ser más frecuente en varones jóvenes, con el uso de neurolépticos de liberación prolongada, deshidratación, enfermedades previas de los ganglios basales y en personas con determinados polimorfismos del gen del receptor dopaminérgico D2 entre otros. Aunque puede ser más probable cuando el fármaco responsable se utiliza a dosis elevadas o se introduce de forma rápida, la causa no es una sobredosis de medicación pues lo habitual es que surja con el uso de dosis convencionales. Se ha descrito con casi todos los fármacos neurolépticos aunque es menos frecuente con los más recientes (los denominados atípicos).

En las personas con enfermedad de Parkinson puede aparecer un cuadro parecido al reducir o suspender el tratamiento dopaminérgico habitual para esta enfermedad. Para esta circunstancia se ha sugerido el término de síndrome maligno.

En la gran mayoría de los casos sucede en las dos semanas siguientes tras iniciar del tratamiento o aumentar su dosis.

Se conoce poco sobre la causa de este proceso. Hay claros indicios sobre la implicación de una alteración dopaminérgica cerebral pero también se ha propuesto la existencia de otras alteraciones cerebrales y a otros niveles.

No hay pruebas complementarias que confirmen el diagn√≥stico, aunque suelen ser √ļtiles para descartar otros procesos y complicaciones. Sin embargo, son √ļtiles para el diagn√≥stico la elevaci√≥n de los enzimas musculares y la leucocitosis.

El tratamiento consiste en la retirada inmediata del fármaco desencadenante, el soporte vital y la utilización principalmente de fármacos dopaminérgicos (agonistas dopaminérgicos probablemente mejor que levodopa). Se puede utilizar también dantroleno y en casos seleccionados electrochoque.

La mortalidad es elevada pudiendo aproximarse al 20%, principalmente si se retrasa la instauración del tratamiento. Entre las secuelas se citan alteraciones de memoria, alteraciones motoras, neuropatía y miopatía, pero la recuperación habitualmente es completa.

Contenido

Introducción

Se trata de un trastorno de aparición rara, observado en pacientes tratados con neurolépticos, de carácter idiosincrático grave y potencialmente fatal. A pesar de haber sido descrita en 1968 por Delay y Deniker como un cuadro clínico caracterizado por hipertermia, rigidez muscular y alteraciones de la conciencia que aparece en una minoría de pacientes que han sido tratados con neurolépticos, no fue reconocido en la literatura inglesa hasta 1980 a partir de una revisión realizada por Caroff

Epidemiología

La incidencia del síndrome neuroléptico maligno (SNM) es aproximadamente de 0.4-2.4% de los pacientes tratados con neurolépticos, siendo mayor en varones con una proporción 2:145. La existencia de un patrón constante de incidencia más elevada en varones que en mujeres es atribuida a la tendencia de los clínicos a instaurar un tratamiento más intenso en varones debido, a que los varones psicóticos son más violentos que las mujeres enfermas. La aparición de los síntomas se produce en el 66% de los casos durante la primera semana del tratamiento neuroléptico.

El 80% de los pacientes es menor de 40 a√Īos, con una edad de m√°xima frecuencia entre los 25 y los 50 a√Īos y aunque el paciente t√≠pico con SNM es el adulto joven, este s√≠ndrome puede aparecer en ni√Īos y ancianos.

El diagnóstico previo más frecuente era de esquizofrenia o trastorno bipolar.

Aunque los neurolépticos llamados de máxima potencia (haloperidol, flufenazina) han sido los más frecuentemente asociados a la aparición del SNM, otras drogas tales como la levodopa, cocaína, clozapina, carbamazepina, amoxapina se han relacionado con la aparición del síndrome. Es más frecuente en las siguientes situaciones:

  • Asociaci√≥n de varios neurol√©pticos
  • Asociaci√≥n de neurol√©pticos a antidepresivos tric√≠clicos o sales de litio
  • Asociaci√≥n de neurol√©pticos de acci√≥n retardada a agentes antiparkinsonanos
  • Pacientes con s√≠ndromes cerebrales de naturaleza org√°nica
  • Administraci√≥n parenteral de neurol√©pticos.

Etiopatogenia

Las hip√≥tesis sobre la fisiopatolog√≠a del S√≠ndrome Neurol√©ptico Maligno (SNM), han girado en torno a diversas acciones reconocidas de los neurol√©pticos sobre el funcionamiento del sistema extrapiramidal y del hipot√°lamo. Una de ellas sugiere que la causa debe estar mediada por la reducci√≥n de la actividad dopamin√©rgica en el sistema nervioso central (SNC), afectando a los n√ļcleos de la base y al hipot√°lamo. Esta teor√≠a esta sostenida por dos observaciones:

  • El s√≠ndrome est√° precipitado por la administraci√≥n de drogas dopamin√©rgicas o medicaci√≥n antidopamin√©rgica con efectos sobre el SNC, todos los neurol√©pticos en mayor o menor incidencia pueden inducir este s√≠ndrome, por orden de frecuencia estan.
  • Se ha demostrado que la dopamina es un neurotrasmisor esencial, especialmente en las patolog√≠as del SNC que incluyen control del tono muscular y de la termorregulaci√≥n, precisamente las funciones que est√°n alteradas en el SNM.

La rigidez muscular, la akinesia, el mutismo y el temblor que caracterizan a este proceso pueden ser considerados como un desequilibrio dopaminérgico del hipotálamo

Las anormalidades motoras son variadas, pero en general son t√≠picas reacciones extrapiramidales parkinsonianas, com√ļnmente vistas como efectos colaterales de los neurol√©pticos .La administraci√≥n de drogas tales como la bromocriptina , agonista de la dopamina, disminuye la severidad del SNM.

La hipertermia es producto del aumento de la producción endógena de calor y de la pérdida de la capacidad para disiparlo. El hecho de que el incremento de la temperatura sea proporcional a la rigidez sugiere, que la contractura muscular sea la responsable de la termogénesis. Los trastornos electrolíticos han sido considerados un factor de riesgo para el desarrollo del SNM pues el proceso de recaptación de catecolaminas en las terminales nerviosas presinápticas es estrictamente dependiente de Na+; la hiponatremia aguda podría alterar las concentraciones de dopamina y noradrenalina en la hendidura sináptica, y por tanto favorecer la aparición del SNM, sobre todo en pacientes parkinsonianos.

Clínica

El cuadro clínico característico del sindrome neuroleptico maligno comienza con ansiedad que precede a las alteraciones de conciencia y a la aparición de la sintomatología extrapiramidal. La instauración del cuadro clínico se realiza en los primeros tres días desde el inicio del tratamiento.

Los signos clínicos fundamentales son la hipertermia y la rigidez muscular.

La temperatura se sit√ļa entre los 38.5 ¬įC y los 40.5 ¬įC, pero se han alcanzado valores de hasta 42 ¬įC. La mayor parte de los autores consideran la elevaci√≥n de la temperatura como un hecho esencial para el diagn√≥stico que distingue estos trastornos de otras reacciones adversas a los neurol√©pticos.

La hipertonía muscular es descrita como rigidez plástica o en "tubo de plomo", característica de los estados extrapiramidales.

El aumento del tono muscular de la orofaringe puede causar disartria, disfagia y sialorrea. La disminución de la distensibilidad torácica desemboca con frecuencia en hipoventilación y disnea.

Otros hallazgos comunes son las alteraciones vegetativas: taquipnea, taquicardia, diaforesis, palidez cut√°nea, incontinencia de esf√ćnteres, hipo e hipertensi√≥n, siendo m√°s frecuente la hipertensi√≥n.

En algunas ocasiones acaece la muerte por colapso cardiovascular, pero no se han descrito disfunciones cardíacas específicas tales como bloqueos, atrofias o fallo cardíaco congestivo. El nivel de conciencia varía desde el estado de alerta con obnubilación y mutismo hasta el estupor y coma.

El estudio necrópsico no proporciona hallazgos significativos. Raramente se describen otros síntomas como: alteración de reflejos osteotendinosos, Babinski positivo, opistótonos, convulsiones generalizadas, movimientos involuntarios de tipo coreiforme, temblores o crisis oculógiras. La rabdomiolisis secundaria a la hiperpirexia y a la rigidez muscular, con cifras de CPK por encima de 10.000 U/L aparece en uno de cada tres enfermos.

El fallo renal aparece hasta en un 30% de los casos y empeora el pronóstico del cuadro; es debido a que la mioglobinuria induce a una necrosis aguda tubular y a la deshidratación secundaria a la intensa diaforesis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico del SNM el cuadro clínico debe cumplir bien los tres criterios diagnósticos mayores o bien dos criterios mayores y cuatro menores.

Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, elevación de la CPK

Criterios menores: taquicardia, anormalidad de la tensión arterial, taquipnea, alteración de la conciencia, diaforesis, leucocitosis.

No todos los autores coinciden en que la elevaci√≥n de la CPK sea un criterio mayor. Pope y cols. dise√Īaron otros criterios diagn√≥sticos, de forma que la aparici√≥n de los tres ser√≠a necesaria para la confirmaci√≥n del s√≠ndrome:

  • Hipertermia: temperatura oral al menos de 37.5 ¬įC en ausencia de etiolog√≠a conocida.
  • S√≠ntomas extrapiramidales como rigidez muscular, signo de rueda dentada, sialorrea, crisis ocul√≥giras, opist√≥tonos, disfagia, movimientos coreiformes o disquin√©ticos.
  • Disfunci√≥n auton√≥mica caracterizada por dos o m√°s de los siguientes s√≠ntomas: hipertensi√≥n arterial, taquicardia, taquipnea, diaforesis profusa e incontinencia de esf√≠nteres.

Hallazgos de laboratorio

No existe ning√ļn dato anal√≠tico patognom√≥nico de este proceso.

Es frecuente encontrar elevaciones de la CPK. Las elevaciones leves son inespecíficas , ya que esta enzima se eleva con traumatismos musculares, con el ejercicio, alcoholismo etc. En el caso del SNM la elevación es secundaria a la rabdomiolisis, y vuelve a los valores normales una vez resuelto el síndrome.

Diagnóstico diferencial

Puesto que el SNM es un proceso potencialmente mortal, su sospecha requiere una intervención inmediata por parte del médico, pero también es importante que no se interrumpa la terapia cada vez que un paciente sometido a tratamiento neuroléptico desarrolle rigidez y un proceso febril.

El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo con:

  • La aparici√≥n de un proceso infeccioso del SNC en pacientes en tratamiento neurol√©ptico,en los cuales se pueden sumar los signos extrapiramidales secundarios a la medicaci√≥n neurol√©ptica y los signos de la infecci√≥n45.
  • La cataton√≠a letal: puede ser similar al SNM. Los pacientes con este trastorno desarrollan excitaci√≥n motora, obnubilaci√≥n, rigidez, fiebre, taquicardia, diaforesis, presi√≥n arterial l√°bil. Si ya se ha comenzado el tratamiento neurol√©ptico puede ser dif√≠cil realizar el diagn√≥stico diferencial.
  • El golpe de calor: Muchos de los s√≠ntomas del golpe de calor son comunes con los del SNM, exceptuando que en √©ste la piel est√° caliente, seca, no hay sudoraci√≥n y existe flacidez muscular.
  • Hipertermia maligna: s√≠ndrome potencialmente fatal en el que se produce un hipermetabolismo muscular tras la administraci√≥n de agentes anest√©sicos halogenados o relajantes musculares despolarizantes . En la Hipertermia Maligna (HM) existe rigidez de los m√ļsculos esquel√©ticos e incremento de la temperatura corporal hasta 43 ¬įC. La hipertermia maligna es un trastorno gen√©tico que se desencadena tras el uso de anest√©sicos y se desarrolla en minutos.
  • Atropinismo: por sobredosis de anticolin√©rgicos puede originar somnolencia y elevaci√≥n de la temperatura. La diaforesis y la inestabilidad auton√≥mica no suelen aparecer.
  • Habr√≠a que realizar tambi√©n diagn√≥stico diferencial con: el s√≠ndrome serotonin√©rgico (que puede aparecer cuando se utilizan inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAO) y fluoxetina, o IMAO y L-tript√≥fano, IMAO y tric√≠clicos), la toxicidad por litio, s√≠ndrome anticolin√©rgico central, estatus epil√©ptico, encefalopat√≠a t√≥xica etc.

Tratamiento

La primera medida terapéutica que debemos tomar es la supresión de la medicación neuroléptica; en segundo lugar las medidas de soporte que incluyen la disminución de la temperatura elevada mediante el empleo de medios físicos o farmacológicos. La hipotensión arterial, cuando se presenta, suele ser secundaria a la deshidratación y precisa reposición de líquidos y el uso de drogas vasoactivas como la noradrenalina.

La monitorización de las funciones respiratoria, cardíaca y renal es aconsejable y se puede precisar el apoyo ventilatorio y el empleo de diálisis en ocasiones es necesario debido a la insuficiencia renal, aunque se debe tener presente que los neurolépticos no son drogas dializables debido a su fuerte unión a las proteinas sanguíneas.

En muchos casos el tratamiento de soporte es suficiente y el síndrome tiende a evolucionar espontáneamente hacia la curación sin secuelas , pero la letalidad potencial del síndrome ha hecho que muchos investigadores estudiaran la posibilidad de un tratamiento activo. Entre los compuestos farmacológicos usados encontramos:

  • Los anticolin√©rgicos: fueron los primeros utilizados con el fin de prevenir y tratar los s√≠ntomas extrapiramidales secundarios a la administraci√≥n de los neurol√©pticos. Los resultados son discutibles, no previenen la aparici√≥n del s√≠ndrome ni modifican su evoluci√≥n una vez instaurado, lo que ha conducido a su abandono.
  • El Dantroleno s√≥dico, derivado de la hidanto√≠na, es un relajante de la musculatura esquel√©tica de acci√≥n directa ha demostrado su utilidad en el SNM logrando una r√°pida disminuci√≥n de la rigidez muscular, temperatura corporal y otrs s√≠ntomas.
  • Las Benzodiacepinas por disminuir la ansiedad, la agitaci√≥n son esenciales para prevenir el agotamiento f√≠sico.
  • La Clozapina: antipsic√≥tico con mayor acci√≥n sobre los receptores dopamin√©rgicos tipo 4, se utiliza para restaurar la medicaci√≥n neurol√©ptica.

Evolución y complicaciones

Una vez suspendida la medicación neuroléptica e iniciado el tratamiento de soporte, el curso natural de la enfermedad es hacia la mejoría, con fluctuaciones en la clínica y en los datos analíticos.

Entre las complicaciones descritas podemos citar como m√°s frecuentes:

  • Fallo respiratorio agudo secundario a neumon√≠a, embolismo pulmonar, broncoaspiraci√≥n, SDRA, neumot√≥rax o neumomediastino.
  • Complicaciones tales como fallo hep√°tico, fallo card√≠aco, convulsiones, coagulaci√≥n intravascular diseminada aparecen con menor frecuencia pero ensombrecen el pron√≥stico.

La mortalidad en décadas pasadas era del 20-30%. Esta cifra ha descendido de forma considerable; entre los factores que han contribuido al descenso destacaremos la familiaridad que en la actualidad tiene el SNM entre los clínicos, así como la indicación del tratamiento hospitalario.

Las causas de muerte más frecuentes son: fallo cardíaco, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, y fallo hepato-renal.

Recidiva

La mayoría de los autores están de acuerdo en que las recidivas se deben a una instauración precoz de los neurolépticos; éstos no deben ser utilizados durante las dos semanas siguientes a la resolución clínica del SNM. La utilización de neurolépticos de escasa potencia, a dosis bajas y la asociación de medicación antiparkinsoniana han sido algunas de las recomendaciones para la prevención del síndrome. En pacientes que hayan experimentado reacciones extrapiramidales con tratamientos neurolépticos previos, el tratamiento debe instaurarse con suma precaución.[1]

Referencias

  1. ‚ÜĎ Caroff SN. Mann SC. Neuroleptic malignant syndrome. Med Clin N Am 1993;77:185-202

Wikimedia foundation. 2010.

Mira otros diccionarios:

  • s√≠ndrome neurol√©ptico maligno ‚ÄĒ Complicaci√≥n de la psicoterapia con f√°rmacos neurol√©pticos a dosis terap√©uticas. Se caracteriza por hipertonicidad, palidez, discinesia, hipertermia, incontinencia, presi√≥n arterial inestable y congesti√≥n pulmonar ‚Ķ   Diccionario m√©dico

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