C√°ncer colorrectal

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C√°ncer colorrectal

C√°ncer colorrectal

C√°ncer colorrectal
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Stomach colon rectum diagram.svg
Diagrama del estómago, colon, y recto
CIE-10 C18 - C20
CIE-9 153.0-154.1
CIE-O M8140/3 (95% de los casos)
OMIM 114500
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Sinónimos

El c√°ncer colorrectal, tambi√©n llamado c√°ncer de colon, incluye cualquier tipo de neoplasias del colon, recto y ap√©ndice. Se piensa que muchos de los casos de c√°ncer colorrectal nacen de un p√≥lipo adenomatoso en el colon. Estos crecimientos celulares en forma de hongo son usualmente benignos, pero de vez en cuando se vuelven cancerosos con el tiempo. En la mayor√≠a de los casos, el diagn√≥stico del c√°ncer localizado es por colonoscopia. El tratamiento es por lo general quir√ļrgico, y en muchos casos es seguido por quimioterapia.

Contenido

Epidemiología

Es la decimoquinta forma m√°s com√ļn de c√°ncer y la segunda causa m√°s importante de mortalidad asociada a c√°ncer en el hemisferio occidental. El c√°ncer colorrectal causa 639,000 muertes a nivel mundial cada a√Īo.[1]

Factores de riesgo

El riesgo de contraer c√°ncer de colon, en los Estados Unidos, circula alrededor del 7%. Ciertos factores aumentan el riesgo de que una persona desarrolle esta enfermedad, entre ellos:

  • Edad. El riesgo de contraer c√°ncer colorrectal incrementa al aumentar la edad. La mayor√≠a de los casos ocurren entre los 60 y 70 a√Īos, mientras que los casos que aparecen antes de los 50 a√Īos son poco comunes, a menos que haya una historia familiar de aparici√≥n temprana de c√°ncer colorrectal.
  • Polipos de colon, en particular p√≥lipos adenomatosos. El eliminar p√≥lipos del colon durante la colonoscopia reduce el riesgo subsecuente de c√°ncer de colon.
  • Historia de c√°ncer. Los individuos, quienes previamente hayan sido diagnosticados y tratados por tener c√°ncer, tienen un mayor riesgo que la poblaci√≥n general de contraer c√°ncer colorrectal en el futuro. Las mujeres que hayan tenido c√°ncer de ovario, √ļtero o del seno tienen un riesgo aumentado de la aparici√≥n de c√°ncer de colon.
  • Herencia:
    • Historia en la familia de c√°ncer colorrectal, en especial de un familiar cercano menor de 55 a√Īos o m√ļltiples familiares.
    • Poliposis adenomatosa familiar, conlleva cerca de un 100% de riesgo de contraer c√°ncer colorrectal para la edad de 40 a√Īos, si no ha sido tratado.
    • S√≠ndrome de Lynch o c√°ncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis.
  • Colitis ulcerosa cr√≥nica o enfermedad de Crohn, aproximadamente 30% a partir de los 25 a√Īos si el colon entero est√° afectado.
  • Fumar. Es m√°s probable que una persona que fuma muera de c√°ncer colorrectal que una persona no fumadora. La Sociedad Americana de C√°ncer hizo un estudio donde se encontr√≥ que era un 40% m√°s probable que las mujeres que fuman murieran de c√°ncer colorrectal que una mujer que nunca haya fumado. Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta enfermedad que sus hom√≥logos no fumadores.[2]
  • Dieta. Los estudios demuestran que una dieta rica en carne[3] y baja en frutas, vegetales, aves de corral[cita requerida] y pescados aumenta el riesgo de c√°ncer colorrectal. En junio de 2005, una investigaci√≥n por el Estudio Prospectivo Europeo Sobre C√°ncer y Nutrici√≥n, sugiri√≥ que las dietas altas en carnes rojas, al igual que aquellas bajas en fibra, est√°n asociadas a un riesgo de c√°ncer colorrectal. Aquellos que frecuentemente comen pescado mostraron un riesgo disminuido.[4] Sin embargo, otros estudios ponen en duda la aseveraci√≥n de que una dieta rica en fibra disminuya el riesgo de c√°ncer colorrectal, m√°s bien, las dietas bajas en fibra est√°n asociadas a otros factores de riesgo que es lo que ha causado la confusi√≥n de asociarla con c√°ncer.[5] De modo que la relaci√≥n entre la fibra diet√©tica y el riesgo de c√°ncer colorrectal permanece a√ļn en controversia.
  • Actividad f√≠sica. Aquellos que son activos f√≠sicamente tienen un menor riesgo de desarrollar c√°ncer colorrectal.
  • Virus. El estar expuesto a ciertos virus, en particular el Virus del papiloma humano puede estar asociado con c√°ncer colorrectal.
  • Colangitis esclerosante primaria, ofrece un riesgo independiente a la colitis ulcerativa.
  • Bajo contenido corporal de selenio.

Alcohol

Véase también: Consumo de alcohol y salud

La página del Instituto Nacional de Cancer de los Estados Unidos, no contempla el alcoholismo como uno de los riesgos del cáncer colorrectal.[6] Sin embargo, otros artículos del mismo instituto citan que el abuso en el consumo de bebidas alcohólicas puede aumentar el riesgo de cáncer colorrectal.[7]

Otros informes citan estudios epidemiol√≥gicos en los que se ha notado una leve, aunque consistente asociaci√≥n del consumo dosis-dependiente de alcohol y el c√°ncer de colon[8] [9] aunque se est√© controlando la fibra y otros factores diet√©ticos.[10] [11] A pesar del gran n√ļmero de estudios, la causa de las relaciones alcohol y c√°ncer de colon a√ļn no ha sido determinada a partir de los datos disponibles.[12]

Un estudio encontró que quienes beben más de 30 gramos de alcohol cada día, y en especial aquellos que beben 45 gramos por día, tienen un riesgo mayor de contraer cáncer colorrectal.[13] [14] Otro estudio demostró que el consumo de una o más bebidas alcohólicas cada día se asocia con un riesgo cercano al 70% de cáncer de colon.[15] [16] [17] Mientras que se encuentra un duplicado riesgo de cáncer de colon por consumir alcohol, incluyendo cerveza, aquellos que beben vino tienen un riesgo disminuido.[18] Las conclusiones de un estudio citan que para minimizar el riesgo de cáncer colorrectal, es mejor beber con moderación.[12] El consumo de alcohol puede causar la aparición temprana de cáncer colorrectal.[19]

Patogenia

Imagen histopatol√≥gica de carcinoide de colon te√Īido con hematoxilina y eosina.

La patolog√≠a del tumor de colon se reporta por lo general del an√°lisis de tejido obtenido de una biopsia o una operaci√≥n. El reporte patol√≥gico usualmente contiene una descripci√≥n del tipo de c√©lula y el grado de avance. El tipo m√°s com√ļn de c√©lula cancer√≠gena es el adenocarcinoma, el cual ocupa un 95% de los casos. Otros tipos menos frecuentes incluyen los linfomas y el carcinoma de c√©lula escamosa.

El cáncer del lado derecho (colon ascendente y ciego), tiende a tener un patrón exofítico, es decir, el tumor crece hacia la luz intestinal comenzando desde la pared de la mucosa. Este tipo raramente causa obstrucción del paso de las heces y presenta síntomas como anemia. El cáncer del lado izquierdo tiende a ser circunferencial, y puede obstruir el intestino al rodear la luz del colon.

Anatomía patológica

El adenocarcinoma es un tumor de c√©lulas epiteliales malignas, origin√°ndose del epitelio glandular de la mucosa colorrectal. Invade la pared, se infiltra hacia la muscularis mucosae, la submucosa y la l√°mina muscularis propia. Las c√©lulas malignas describen estructuras tubulares, promoviendo estratificaci√≥n an√≥mala, luz tubular adicional y estromas reducidos. A veces, las c√©lulas del tumor tienen un patr√≥n de crecimiento discohesivo y secretan moco, el cual invade el intersticio, produciendo lagunas mucosas y coloides (en el microscopio se ven como espacios vac√≠os), llamados adenocarcinoma mucinosa o coloide, pobremente diferenciado.[20] Si el moco permanece dentro de la c√©lula maligna, empuja el n√ļcleo hacia la periferia, formando la caracter√≠stica c√©lula en anillo de sello.[21] Dependiendo de la arquitectura grandular, el pleomorfismo celular y la mucosecreci√≥n del patr√≥n predominante, el adenoma puede presentar tres grados de diferenciaci√≥n: pobre, moderadamente o bien diferenciada.[22]

Síntomas

El c√°ncer colorrectal no suele dar s√≠ntomas hasta fases avanzadas y por eso la mayor√≠a de pacientes presentan tumores que han invadido toda la pared intestinal o han afectado los ganglios regionales. Cuando aparecen, los s√≠ntomas y signos del carcinoma colorrectal son variables e inespec√≠ficos. La edad de presentaci√≥n habitual del c√°ncer colorrectal es entre los 60 y 80 a√Īos de edad. En las formas hereditarias el diagn√≥stico acostumbra a ser antes de los 50 a√Īos. Los s√≠ntomas m√°s frecuentes incluyen hemorragia rectal, cambios en las defecaciones y dolor abdominal. La presencia de s√≠ntomas notables o la forma en que se manifiestan depende un poco del sitio del tumor y la extensi√≥n de la enfermedad:

C√°ncer de colon derecho

Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome anémico y, ocasionalmente, la palpación de un tumor abdominal. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa al colon derecho, en esta localización los tumores pueden llegar a ser bastante grandes, produciendo una estenosis importante de la luz intestinal, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones notables del hábito intestinal. El dolor abdominal ocurre en más del 60% de los pacientes referido en la mitad derecha del abdomen. El síndrome anémico ocurre también en más del 60% de los casos y se debe a pérdida continuada, aunque mínima, de sangre que no modifica el aspecto de las heces, a partir de la superficie ulcerada del tumor. Los pacientes refieren fatiga (cansancio, debilidad) palpitaciones e incluso angina de pecho y se les descubre una anemia microcítica e hipocroma que indica un déficit de hierro. Sin embargo, como el cáncer puede sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede ser negativa. Como consecuencia, la presencia de una anemia ferropénica en cualquier adulto, con la posible excepción de la mujer multípara premenopáusica, obliga a hacer un estudio preciso endoscópico y radiológico de todo el colon. Por razones desconocidas, las personas de raza negra tienen una incidencia mayor de lesiones en el colon derecho que las personas de raza blanca. Puede pasar desapercibido si se localiza en el ángulo hepático del colon y éste se oculta bajo la parrilla costal.

C√°ncer de colon izquierdo

Por ser más estrecho, el dolor cólico en abdomen inferior puede aliviarse con las defecaciones. Es más probable que estos pacientes noten un cambio en las defecaciones y eliminación de sangre roja brillante (rectorragia) condicionados por la reducción de la luz del colon. El crecimiento del tumor puede ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal con dolor cólico, distensión abdominal, vómitos y cierre intestinal.

C√°ncer de rectosigma

Como las heces se van concentrando a medida que atraviesan el colon transverso y el colon descendente, los tumores localizados a este nivel tienden a impedir su paso al exterior, lo que origina un dolor abdominal tipo c√≥lico, a veces con obstrucci√≥n intestinal (ileo obstructivo) e incluso con perforaci√≥n intestinal. En esta localizaci√≥n es frecuente la rectorragia, tenesmo rectal y disminuci√≥n del di√°metro de las heces. Sin embargo, la anemia es un hallazgo infrecuente. A veces la rectorragia y el tenesmo rectal son s√≠ntomas frecuentes de hemorroides, pero ante una rectorragia con o sin trastornos del h√°bito intestinal (diarrea o estre√Īimiento) es preciso realizar un tacto rectal y una proctosigmoidoscopia. La uretritis ocurre cuando el tumor se encuentra muy cerca de la uretra y puede comprimirla y originar infecciones recurrentes urinarias. Cuando su extensi√≥n sobrepasa los l√≠mites de la pared rectal, el paciente puede aquejar s√≠ntomas urinarios atribuibles a invasi√≥n vesical como hematuria y polaquiuria. Si aparece una f√≠stula rectovesical hay neumaturia e infecciones urinarias recidivantes.

Diagnóstico

Existen varias pruebas que se usan para detectar el cáncer colorrectal. Con los síntomas que relate el paciente al médico, se realizará una historia clínica, donde se detallarán los síntomas, los antecedentes familiares y factores de riesgo en la anamnesis. El médico también le hará una exploración física completa que incluirá un tacto rectal. Con los datos obtenidos se solicitarán exploraciones complementarias o pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico, determinar un estadio clínico y establecer un plan de tratamiento.

Tacto rectal

Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los carcinomas colorrectales y valorar su grado de fijaci√≥n al tejido vecino. El tacto rectal puede llegar casi 8 cm por encima de la l√≠nea pect√≠nea. Aunque se ha demostrado que casi la mitad de los c√°nceres colorrectales ocurrir√°n cerca del √°ngulo espl√©nico (y ser√≠an inaccesibles), un restante 20% puede palparse. En caso de un c√°ncer de recto es necesario hacer un tacto rectal cuidadoso, para valorar el tama√Īo, fijaci√≥n y ulceraci√≥n del c√°ncer, as√≠ como el estado de los ganglios u √≥rganos vecinos y la distancia del extremo distal del tumor al margen anal.

El tacto rectal debe formar parte de cualquier exploraci√≥n f√≠sica de rutina en adultos mayores de 40 a√Īos, ya que sirve como prueba de detecci√≥n de c√°ncer de pr√≥stata en hombres, y es parte de la exploraci√≥n de la pelvis en las mujeres, y una maniobra barata para detectar masas en el recto. El tacto rectal no se recomienda como √ļnica prueba para el c√°ncer colorrectal, porque no es muy preciso debido a su alcance limitado, pero es necesario realizarlo antes de introducir el sigmoidoscopio o el colonoscopio.

Si bien esta práctica es ampliamente conocida, y fácil de realizar, la mayoría de los tumores no se encuentran al alcance del dedo, y cuando estos son palpables el pronóstico ya suele ser ominoso. Quedando de esta manera otras alternativas como la solicitud de Sangre oculta en materia fecal como un método más fiable y que ha demostrado disminuir la mortalidad por cáncer de colon en un 33% en algunos estudios.

Prueba de sangre oculta en las heces

La prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) se usa para detectar sangre invisible en los excrementos. Los vasos sangu√≠neos que se encuentran en la superficie de los p√≥lipos, adenomas o tumores colorrectales, frecuentemente son fr√°giles y se da√Īan f√°cilmente durante el paso de las heces. Los vasos da√Īados normalmente liberan una peque√Īa cantidad de sangre en el excremento. S√≥lo raramente hay sangrado suficiente para que las heces se ti√Īan de rojo (rectorragia o hematoquecia). La PSOH detecta la presencia de sangre mediante una reacci√≥n qu√≠mica. Si esta prueba es positiva, es necesario realizar una colonoscopia para ver si es un c√°ncer, un p√≥lipo o si hay otra causa del sangrado, como por ejemplo hemorroides, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal. Los alimentos o los medicamentos pueden afectar los resultados de esta prueba, por lo cual es necesario evitar lo siguiente:

  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno (Neobrufen, Espidifen), naproxeno (Naproxyn) o Aspirina, durante siete d√≠as antes de la prueba porque provocan sangrado digestivo.
  • M√°s de 250 mg de vitamina C ya sea de suplementos o de frutas y jugos c√≠tricos durante tres d√≠as antes del examen porque interfiere con las sustancias qu√≠micas de la prueba.
  • Carne roja durante tres d√≠as antes de la prueba porque contiene gran cantidad de grupo hemo que se confunde con la sangre.

Las personas que se hacen esta prueba deben recibir instrucciones detalladas que expliquen cómo obtener una muestra de heces o excremento en el hogar (generalmente tres muestras). El material se entrega al consultorio del médico o a un laboratorio clínico para su posterior análisis. La prueba de una muestra de heces que el médico obtenga mediante un tacto rectal no es una prueba adecuada de PSOH.

Aunque la PSOH se realice en condiciones ideales, tiene limitaciones importantes como t√©cnica de detecci√≥n precoz. Aproximadamente el 50% de los pacientes con c√°ncer colorrectal demostrado, tienen la PSOH negativa (falso negativo), un hecho relacionado con el patr√≥n de hemorragias intermitentes de estos tumores. Cuando se hacen estudios aleatorizados en cohortes de personas asintom√°ticas, de un 2 a un 4% tienen una PSOH positiva. Pero s√≥lo de un 5 a un 10 % de estos pacientes tiene un c√°ncer colorrectal (el 90-95% son falsos positivos) y en un 20 a un 30% se encuentran p√≥lipos benignos. Por tanto, en la mayor√≠a de las personas asintom√°ticas con la PSOH positiva no se encontrar√° una neoplasia colorrectal.[23] No obstante, las personas con PSOH positiva deben someterse de forma sistem√°tica, a m√°s estudios m√©dicos, que incluyen sigmoidoscopia, enema de bario y colonoscopia, t√©cnicas que no s√≥lo son inc√≥modas y caras, sino que tambi√©n se asocian con un riesgo bajo, pero real de complicaciones importantes. El coste de estos estudios justificar√≠a si el n√ļmero peque√Īo de pacientes con neoplasia oculta que se descubren por tener una PSOH positiva tuvieran un pron√≥stico mejor y un aumento de la supervivencia.

Para algunas asociaciones m√©dicas el cribado poblacional basado exclusivamente en la PSOH no es aconsejable, mientras que para otros lo es.[24] Los ensayos en los que se ha investigado este planteamiento son plenamente maduros con aproximadamente 300.000 participantes en ensayos aleatorizados bien dise√Īados. Demuestran que la reducci√≥n de la mortalidad existe, aunque en algunos casos, dependiendo de la t√©cnica usada para la PSOH es modesta y despu√©s de corregir por un sesgo de observaci√≥n, la reducci√≥n de la mortalidad por c√°ncer colorrectal no result√≥ estad√≠sticamente significativa. La aparente simplicidad de la prueba no puede ser un argumento a favor de su uso generalizado. La mala especificidad de la prueba‚ÄĒes decir, la PSOH puede ser positiva en otras patolog√≠as‚ÄĒpuede conducir a que una gran proporci√≥n de pacientes se sometan indebidamente a enema de bario y colonoscopias repetidas.

Actualmente existen varios tipos de PSOH: el más antiguo es el test de guayaco que busca la presencia o ausencia de actividad peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones, es éste el que arroja gran cantidad de falsos positivos. Existe también el test inmunohistoquímico que consiste en anticuerpos mono o policlonales que detectan porciones intactas de hemoglobina humana, disminuye los falsos positivos con hemoglobinas no humanas (carnes rojas, vitamina C, etc.). Últimamente se puede encontrar un test inmunohistoquímico que detecta mutaciones de ADN, puede encontrar 15 aberraciones frecuentes en K-ras, APC, p53, etc. Es más sensible y específico en la detección del cáncer colorrectal.

Sigmoidoscopia

Un colonoscopio es un tubo iluminado, delgado, flexible y hueco, que tiene el grosor aproximado de un dedo. Se introduce a trav√©s del recto, en la parte inferior del colon. El m√©dico adem√°s de ver a trav√©s del sigmoidoscopio para detectar cualquier anomal√≠a, tambi√©n puede conectarlo a una c√°mara de v√≠deo y a un monitor de v√≠deo para visualizarlo mejor y grabarlo en alg√ļn soporte como documento visual. Esta prueba puede ser algo inc√≥moda, pero no debe ser dolorosa. Debido a que tiene s√≥lo 60 cent√≠metros de largo, s√≥lo se puede ver menos de la mitad del colon. Antes de la sigmoidoscopia, el paciente debe aplicarse un enema para limpiar la porci√≥n inferior del colon.

La estrategias de detecci√≥n precoz se han basado en el supuesto de que m√°s del 60% de las lesiones precoces se localizan en el rectosigma y por tanto son accesibles con el sigmoidoscopio. Sin embargo, por razones desconocidas, en los √ļltimos decenios se ha producido una disminuci√≥n constante de la proporci√≥n de c√°nceres de intestino grueso que se localizan inicialmente en el recto con el correspondiente aumento de los que lo hacen en la zona proximal del colon descendente.

Esta técnica indudablemente tiene importantes dificultades como:

  1. El importante gasto sanitario que conlleva un cribado por rectosigmoidoscopia, que seg√ļn refieren algunos autores, cada vida salvada costar√≠a unos 60.000 Euros
  2. La falta de adherencia de los pacientes a esta t√©cnica, ya que en una encuesta de pacientes americanos asintom√°ticos, informados sobre la conveniencia de practicar este examen cada 3 a 5 a√Īos para prevenir el c√°ncer colorrectal, solo un 13% aceptaban someterse a esta prueba.
  3. La posibilidad de riesgo yatr√≥geno relacionado con el procedimiento, ya que se ha se√Īalado que ocurren perforaciones en 1 de cada 1.000 a 10.000 ex√°menes y hemorragias en 1 de cada 1.000.
Proctosigmoidoscopia rígida

Se trata de un tubo con iluminaci√≥n mediante el que se puede detectar entre un 20-25% de los carcinomas colorrectales. Es √ļtil para selecci√≥n de adultos menores de 40 a√Īos con riesgo.

Sigmoidoscopia flexible

El sigmoidocopio es un instrumento fibr√≥ptico que mide 6 dm de largo, √ļtil para la exploraci√≥n del colon izquierdo, pudiendo llegar hasta el √°ngulo espl√©nico. No requiere preparaci√≥n completa del intestino, no debe utilizarse para polipectom√≠a terap√©utica (excepto circunstancias especiales) y puede detectar el 50% de los carcinomas.

Colonoscopia

Imagen endoscópica de un cáncer colorrectal

Este estudio permite observar la mucosa de la totalidad del colon, recto y por lo general del √≠leon terminal. El colonoscopio es un tubo flexible con una c√°mara de v√≠deo en la punta y mide 16 dm de largo. La colonoscopia es el m√©todo m√°s preciso para detectar p√≥lipos menores de 1 cm de di√°metro. Tambi√©n permite tomar biopsias, realizar polipectom√≠as, controlar hemorragias y dilatar estrecheces. En el caso de c√°ncer de recto es necesario observarlo con un sigmoidoscopio r√≠gido, tomar una biopsia adecuada, predecir el riesgo de obstrucci√≥n y medir cuidadosamente la distancia desde el borde distal del tumor hasta la l√≠nea pect√≠nea. En la actualidad, la colonoscopia es el examen m√°s preciso y completo del intestino grueso, pero esta prueba junto con el enema con bario deben considerarse complementarios entre s√≠. Un colonoscopio es una versi√≥n larga del sigmoidoscopio. Se introduce a trav√©s del recto hasta el ciego, y permite observar la mucosa de todo el colon.

Si se encuentra un p√≥lipo peque√Īo, de menos de 3 cm, generalmente es posible la polipectom√≠a. Algunos tipos de p√≥lipo, incluso los que no son cancerosos, podr√≠an malignizarse y por eso normalmente se extirpan. La polipectom√≠a endosc√≥pica se realiza pasando un asa de alambre a trav√©s del colonoscopio para cortar el p√≥lipo de la pared del colon mediante una corriente el√©ctrica. Siempre que es posible, el p√≥lipo se env√≠a a anatom√≠a patol√≥gica para analizarla en un microscopio y detectar si tiene √°reas que se hayan malignizado.

Si se detecta un p√≥lipo o tumor de gran tama√Īo o cualquier otra anomal√≠a, se realizar√° una biopsia. Para tomar una biopsia a trav√©s del colonoscopio se extrae una peque√Īa porci√≥n de tejido. El examen del tejido puede ayudar a determinar si es un c√°ncer, un crecimiento benigno o el resultado de una inflamaci√≥n.

Antes de realizar una colonoscopia el paciente debe tomar productos evacuantes diferentes de los laxantes habituales y, a veces, debe ponerse enemas para limpiar el colon, de manera que no haya heces que dificulten la visión. Normalmente la colonoscopia no provoca dolor, porque durante el acto se administran analgésicos y sedantes intravenosos. La colonoscopia se suele realizar ambulatoriamente y el paciente rara vez requiere ingreso hospitalario para esta prueba. Normalmente dura de 15 a 30 minutos, aunque puede tardar más si fuera necesario extirpar un pólipo.

La colonoscopia se debe realizar ante una prueba de sangre oculta en heces positiva, ante el hallazgo de un p√≥lipo o tumor en la sigmoidoscopia o ante un enema de bario sospechoso, y es recomendable realizarla siempre que se tengan antecedentes familiares de p√≥lipos o c√°ncer de colon, as√≠ como en mayores de 50 a√Īos. Otras indicaciones habituales son la emisi√≥n de sangre con las heces, los cambios en el ritmo intestinal de reciente comienzo o la anemia por falta de hierro en varones o mujeres postmenop√°usicas.

Enema de bario con doble contraste

El sulfato de bario es una sustancia radioopaca que se usa para llenar parcialmente y abrir el colon. El sulfato de bario se administra a trav√©s de un peque√Īo tubo introducido en el ano. Cuando el colon est√° aproximadamente medio lleno de bario, se coloca al paciente sobre una mesa de rayos X para que el bario se disperse a trav√©s del colon. Luego se bombear√° aire en el colon a trav√©s del mismo tubo, a fin de que se expanda. Esto produce las mejores im√°genes de la mucosa del colon. Es preciso que el paciente tome laxantes la noche anterior y ponerse un enema de limpieza la ma√Īana antes de esta prueba para que el colon est√© limpio de heces.

El estudio de contraste de uso m√°s frecuente para detectar c√°ncer colorrectal es el enema de bario con doble contraste de aire pues tiene una sensibilidad del 90 % para detectar p√≥lipos mayores de 1 cm. Est√° siendo desplazado por la colonoscopia, aunque es m√°s barato y accesible, por lo que se puede utilizar en pacientes con alta sospecha, mientras se espera a la realizaci√≥n de una colonoscopia. Junto con la sigmoidoscopia flexible es una alternativa eficaz para los pacientes que no toleran la colonoscopia o para el seguimiento a largo plazo tras resecci√≥n de un c√°ncer o p√≥lipo. Tambi√©n es √ļtil en caso de lesi√≥n estenosante que impida el paso del colonoscopio. Posibles im√°genes que podemos encontrar sugerentes de c√°ncer colorrectal son:

  1. Imagen en ‚Äúbocado de manzana‚ÄĚ.
  2. Estenosis en ‚Äúservilletero‚ÄĚ(t√≠pica del sigma).
  3. Im√°genes de lesiones vegetantes, sobre todo en colon ascendente y ciego.
  4. Defectos de repleción fijos.

Colonoscopia virtual

El paciente debe tener limpio el colon de heces al igual que en la colonoscopia o el enema de bario, mediante laxantes y enemas de limpieza. En esta prueba no se introduce contraste en el colon, s√≥lo se insufla aire para dilatarlo. Luego se realiza una tomograf√≠a computarizada especial llamada tomograf√≠a computarizada helicoidal o espiral. Este procedimiento es probablemente m√°s preciso que el enema con bario, pero no es tan eficaz como la colonoscopia para detectar p√≥lipos peque√Īos. La ventaja es que este procedimiento se puede realizar r√°pidamente y no requiere que se sede al paciente y a un costo menor que la colonoscopia. Sin embargo, una desventaja es que si se detecta un p√≥lipo o neoplasia, no se puede llevar a cabo una biopsia o extirpaci√≥n del p√≥lipo durante el examen. Actualmente no se incluye la colonoscopia virtual en las pruebas recomendadas por la Sociedad Americana del C√°ncer para la detecci√≥n precoz del c√°ncer colorrectal. Este procedimiento se debe seguir catalogando como experimental, y actualmente no tenemos evidencia cient√≠fica contundente que pruebe que es tan efectiva, o m√°s efectiva, para detectar c√°nceres en etapas iniciales como las pruebas de detecci√≥n existentes. Se necesitar√≠an m√°s estudios antes de que se recomiende como prueba de detecci√≥n para la poblaci√≥n general.

Otras

Otras pruebas que también se deben realizar son:

  • An√°lisis de sangre: en el an√°lisis de sangre se realizar√° un hemograma, para saber si el paciente est√° an√©mico por el sangrado prolongado del tumor. Tambi√©n se solicitan enzimas hep√°ticas que valoran la funci√≥n hep√°tica, ya que el c√°ncer colorrectal tiende a diseminarse al h√≠gado.
  • Marcadores tumorales: los c√°nceres del colon y del recto producen sustancias, como el ant√≠geno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9, que se liberan al torrente sangu√≠neo. Los an√°lisis de sangre que determinan estos "marcadores tumorales" se usan con m√°s frecuencia junto con otras pruebas durante el seguimiento de los pacientes que ya han recibido tratamiento de su c√°ncer colorrectal ya que estas pruebas pueden informarnos de la recidiva precoz del c√°ncer colorrectal tras una resecci√≥n quir√ļrgica porque su monitorizaci√≥n en el tiempo tiene valor pron√≥stico. Estos marcadores tumorales no deben usarse como diagn√≥stico precoz de un c√°ncer colorrectal, es decir en personas que nunca han tenido un c√°ncer colorrectal y se encuentran asintom√°ticas porque posee una reducida especificidad y sensibilidad para el diagn√≥stico. Los niveles de un marcador tumoral pueden ser normales en una persona que tiene c√°ncer y pueden ser anormales debido a otras razones adem√°s del c√°ncer. Por ejemplo, en la sangre de algunas personas que tienen colitis ulcerosa, tumores no cancerosos en el aparato digestivo o algunos tipos de enfermedades hep√°ticas o enfermedad pulmonar cr√≥nica puede haber niveles m√°s altos de estos marcadores. Fumar tambi√©n puede aumentar los niveles del CEA.
  • Biopsia: generalmente, si durante cualquier prueba se sospecha la presencia de un c√°ncer colorrectal, se toma una biopsia durante la colonoscopia. La biopsia proporciona el diagn√≥stico histol√≥gico o histopatol√≥gico, que generalmente suele ser un diagn√≥stico definitivo y del que depende el tratamiento junto con el diagn√≥stico de extensi√≥n.
  • Ecograf√≠a: la ecograf√≠a abdominal no es, en general, una buena prueba para examinar el abdomen porque el aire intestinal interfiere en la imagen. Se pueden usar dos tipos especiales de ex√°menes de ecograf√≠a para evaluar a las personas con c√°ncer del colon y del recto.
    1. La ecografía endorrectal utiliza un transductor especial que se introduce directamente en el recto. Esta prueba se usa para observar la afectación de las paredes del recto y si se ha propagado a órganos o tejidos vecinos, como los ganglios linfáticos perirrectales, en caso de cáncer de recto.
    2. La ecograf√≠a intraoperatoria se hace despu√©s de que el cirujano haya abierto la cavidad abdominal. El transductor se puede colocar sobre la superficie del h√≠gado, lo que hace que esta prueba sea muy √ļtil en la detecci√≥n de met√°stasis de c√°ncer colorrectal en el h√≠gado.

No se puede usar la ecografía para detectar tumores en el colon.

Un tipo especial de TAC, es la TAC espiral que proporciona gran detalle y tambi√©n es √ļtil para diagnosticar met√°stasis de c√°ncer colorrectal. En el TAC espiral con portograf√≠as, el material de contraste se inyecta en la vena porta, para ayudar a diagnosticar met√°stasis del c√°ncer colorrectal en el h√≠gado. La TAC tambi√©n se utiliza para guiar con precisi√≥n una aguja de biopsia hacia una posible met√°stasis. Para este procedimiento, llamado biopsia con aguja guiada por TAC, el paciente permanece en la mesa de TAC, mientras se introduce una aguja de biopsia hacia la localizaci√≥n exacta del tumor. La TAC contin√ļa hasta que se est√° seguro de que la aguja se encuentra dentro de la masa. Se extrae una peque√Īa muestra de tejido mediante una biopsia con aguja y se examina al microscopio.

Complicaciones

Un porcentaje importante de pacientes se atiende por primera vez con síntomas agudos que indican obstrucción o perforación del intestino grueso. Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cáncer de colon dependan de una enfermedad metastásica. Las metástasis hepáticas masivas pueden causar prurito e ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depósitos diseminados en los pulmones en la radiografía de tórax pueden deberse a un cáncer de colon que puede ser asintomático. Las principales complicaciones, por tanto, del cáncer colorrectal, son la obstrucción aguda y la perforación.

  1. Cáncer colorrectal con obstrucción aguda: la oclusión del colon sugiere firmemente un cáncer, sobre todo en ancianos. En menos del 10% es completa. Los pacientes con obstrucción completa refieren distensión abdominal, dolor abdominal de tipo cólico (lo que sugiere que el cáncer está en el lado izquierdo que es más estrecho) y se quejan de la incapacidad para eliminar gases o heces. Requiere diagnóstico y tratamiento inmediato.

Si la obstrucci√≥n no se alivia y el colon contin√ļa distendido, la presi√≥n en la pared intestinal puede exceder la de los capilares y no llegar la sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y necrosis. Si no se trata inmediatamente, la necrosis evolucionar√° hasta la perforaci√≥n con peritonitis fecal y sepsis. La obstrucci√≥n intestinal baja se produce fundamentalmente en el carcinoma de colon izquierdo (debido al menor calibre de su luz). La sintomatolog√≠a t√≠pica de la obstrucci√≥n intestinal baja es la de dolor c√≥lico, v√≥mitos, distensi√≥n abdominal y ausencia de emisi√≥n de gases y heces. Por tanto siempre debemos incluir al c√°ncer de colon en el diagn√≥stico diferencial de las obstrucciones intestinales agudas bajas.

  1. Cáncer colorrectal con perforación: la perforación del cáncer de colon (complicación poco frecuente) se puede producir por dos mecanismos:
    1. Como complicación de una obstrucción aguda en los tumores de colon izquierdo (fundamentalmente), y suele producirse en el segmento proximal a la obstrucción, que se encuentra distendido. La perforación es muy grave por el paso de las bacterias de la flora colónica a la cavidad peritoneal, que producen una peritonitis aguda fecal.
    2. Como perforaci√≥n de la propia tumoraci√≥n. √Čsta suele darse en los tumores derechos, y suele cubrirse mediante la formaci√≥n de un plastr√≥n (reacci√≥n del peritoneo y epiplon), dando lugar a la formaci√≥n de una peritonitis circunscrita (absceso).

Met√°stasis

El c√°ncer colorrectal puede diseminarse de cinco formas diferentes:

  1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación directa es el uréter ipsilateral.
  2. Linf√°tica: es el tipo de diseminaci√≥n m√°s importante porque se trata de uno de los criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de ex√©resis quir√ļrgica. Por ello, el cirujano debe realizar sistem√°ticamente la ex√©resis total de los trayectos y v√≠as linf√°ticas correspondiente al segmento intestinal en que asienta el c√°ncer. Distinguiremos entre:
    1. Cáncer de colon: las estaciones ganglionares se disponen en los siguientes grupos: ganglios paracólicos, ganglios intermedios, ganglios principales y ganglios lateroaórticos y preaórticos.
    2. Cáncer de recto: la diseminación puede seguir las siguientes direcciones: diseminación ascendente, diseminación lateral y diseminación descendente
  3. Hem√°tica: las met√°stasis hem√°ticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente en h√≠gado (a trav√©s de la vena mesent√©rica y la porta) y pulm√≥n; tambi√©n puede localizarse en las suprarrenales, huesos, ri√Īones, cerebro.
  4. Siembra peritoneal: la carcinomatosis peritoneal es poco frecuente, aunque muy grave, ya que significa que el c√°ncer es irresecable con respecto a su radicalidad. Inicialmente aparecen peque√Īos n√≥dulos cerca del tumor primitivo, invadiendo en fases m√°s avanzadas todo el peritoneo parietal, epipl√≥n y el peritoneo de las v√≠sceras vecinas pudiendo aparecer ascitis abundante, que puede o no ser hemorr√°gica.
  5. Intraluminal por implantaci√≥n en otros puntos del intestino: es muy frecuente que las recidivas locales ocurran en las l√≠neas de sutura de la anastomosis intestinal, sugiriendo que se deban al injerto de c√©lulas desprendidas en la luz intestinal. Otro tipo de recidiva se producir√≠a si el cirujano dejase los bordes de la pieza quir√ļrgica con afectaci√≥n microsc√≥pica.

Prevención

Los exámenes del diagnóstico precoz se usan para detectar una enfermedad en sus fases iniciales, aunque no existan síntomas ni antecedentes de dicha enfermedad. Las pruebas de detección precoz del cáncer colorrectal no sólo pueden diagnosticarlo en una etapa temprana y curable, sino que también pueden prevenirlo al encontrar y extirpar pólipos que pueden malignizarse. Los cánceres también se pueden diagnosticar en sus etapas tempranas si el paciente comunica inmediatamente al médico cualquier síntoma, pero es mejor si se somete a pruebas de diagnóstico precoz antes de que aparezcan los síntomas.

La Sociedad Americana del C√°ncer, recomienda tanto a hombres como mujeres a partir de los 50 a√Īos de edad, una de las siguientes cinco opciones de detecci√≥n precoz:[25]

  1. Prueba anual de sangre oculta en heces (PSOH).
  2. Sigmoidoscopia flexible cada 5 a√Īos.
  3. Prueba anual de sangre oculta en heces m√°s sigmoidoscopia cada 5 a√Īos.
  4. Enema de bario de doble contraste cada 5 a√Īos.
  5. Colonoscopia cada 10 a√Īos.

Debe someterse a pruebas de detección precoz de cáncer colorrectal a una edad más joven o hacérselas con mayor frecuencia, si existe cualquiera de los siguientes factores de riesgo de cáncer colorrectal:

  1. Antecedentes familiares de c√°ncer o p√≥lipos colorrectales (c√°ncer o p√≥lipos en un familiar de primer grado menor de 60 a√Īos o en dos familiares de primer grado de cualquier edad).
  2. Antecedentes familiares conocidos de síndromes de cáncer colorrectal hereditarios (poliposis adenomatosa familiar y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis).
  3. Antecedentes personales de c√°ncer colorrectal o p√≥lipos adenomatosos: Se recomienda colonoscopia anualmente en el caso de c√°ncer colorrectal y de uno a tres a√Īos en el caso de p√≥lipos adenomatosos.
  4. Antecedentes personales de enfermedad inflamatoria intestinal.

Si la colonoscopia no está disponible, no es factible o el paciente no la desea, un enema de bario de doble contraste solamente, o la combinación de sigmoidoscopia flexible y enema de bario de doble contraste (EBDC) son alternativas aceptables. La adición de la sigmoidoscopia al EBDC puede proporcionar una evaluación diagnóstica más completa que el EBDC por sí solo, para encontrar lesiones significativas. Si el examen colonoscópico no puede alcanzar el ciego, es posible que se necesite un EBDC complementario, y si el EBDC identifica una lesión posible o no permite la visualización adecuada de todo el colon y recto, es posible que sea necesario realizar una colonoscopia complementaria.

Sin embargo las recomendaciones del PAPPS, Programa de Actividades Preventivas y Promoci√≥n de la Salud (espa√Īol) son distintas a las de los grupos americanos:

  • Se recomienda el consumo de una dieta rica en fibra y vegetales y pobre en grasas saturadas a toda la poblaci√≥n.
  • No existe evidencia cient√≠fica consistente para recomendar o no la prueba de sangre oculta en heces o la rectosigmoidoscopia como pruebas de cribado efectivas y eficientes para la prevenci√≥n del c√°ncer colorrectal en la poblaci√≥n asintom√°tica de nuestro medio, sin factores de riesgo reconocidos.
  • Recomendamos la b√ļsqueda activa de los sujetos con factores de riesgo para el desarrollo de c√°ncer colorrectal, a trav√©s de una completa historia personal y familiar que incluya, al menos, dos generaciones, a los que se ofertar√° el cribado con endoscopia, asociado o no a la prueba de detecci√≥n de sangre oculta en heces. No se dispone de evidencia suficiente para recomendar una determinada periodicidad en el cribado, excepto en los individuos con p√≥lipos adenomatosos espor√°dicos de riesgo, como son los de histolog√≠a vellosa y los de histolog√≠a tubular de tama√Īo igual o superior a 1 cm, en los que se recomienda seguimiento colonosc√≥pico a los 3 a√Īos de la resecci√≥n, y si esta exploraci√≥n es negativa, las colonoscopias posteriores se repetir√°n cada 5 a√Īos.

Enlaces externos

Referencias

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  25. ‚ÜĎ Las siguientes asociaciones m√©dicas tambi√©n recomiendan lo mismo: la National Cancer Institute, el American Gastroenterological Association, el American Society for Gastrointestinal Endoscopy, el American College of Obstetricians and Gynecologists, el American College of Physicians, el American College of Radiology, el Canadian Task Force, la U.S.Preventive Services Task Force, la Asociaci√≥n Espa√Īola de Cirujanos

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