Escalera analgésica de la OMS

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Escalera analgésica de la OMS
Escalera analgésica de la OMS

1¬ļ Escal√≥n (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
2¬ļ Escal√≥n (dolor moderado): Opioides d√©biles +/- No opioides +/- coadyuvantes
3¬ļ Escal√≥n (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

La Escalera an√°lgesica de la Organizaci√≥n Mundial de la Salud (OMS), tambi√©n denominada 'Escalera del dolor de la OMS', 'Escalera terape√ļtica del dolor de la OMS' o simplemente 'Escalera analg√©sica', es una expresi√≥n original (en ingl√©s 'WHO's Pain Ladder' & 'WHO's Pain Relief Ladder') acu√Īada en el a√Īo 1984 en Ginebra y publicada en 1986 por la Organizaci√≥n Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organisation - WHO-), para describir un m√©todo o protocolo de tratamiento y control del dolor en el c√°ncer. No debe confundirse con las escalas de dolor que se utilizan para conocer el grado y evoluci√≥n del dolor.

Contenido

Historia y evolución

La escalera analgésica parece tener su origen en dos tradiciones de investigación distintas: la del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York -efectos analgésicos de los medicamentos-, y la de Twycross en el St. Christopher's Hospice de Londres -bienestar del paciente-.[1]

En su origen, la escalera análgesica de tres escalones fue descrita para el tratamiento del dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el objetivo fundamental de la OMS era su difusión a los países del tercer mundo, su uso, por los profesionales médicos, se ha extendido por todos los países y se considera un principio general para el tratamiento de todos los tipos de dolor siendo de especial seguimiento en el tratamiento del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la administración gradual de fármacos analgésicos asociada a la evolución e incremento del dolor que deben conseguir que el enfermo esté libre de dolor.

Alivio del dolor en el c√°ncer (1986, 1996, 2006)

La OMS publica en 1986 en Ginebra el documento denominado "Alivio del dolor en el c√°ncer" (Cancer Pain Relief)[2] recogido en 1998 en la revista Anesthesia & Analgesia y que va a ser conocido como Escalera analg√©sica de la OMS. La segunda edici√≥n del documento se lleva a cabo en el a√Īo 1996.[3] Desde su creaci√≥n y divulgaci√≥n en el a√Īo 1986 se han producido modificaciones, algunas recogidas en la segunda edici√≥n de 1996. Su estructura b√°sica no se ha modificado pero algunos de los medicamentos inicialmente propuestos han desaparecido o relegados a un segundo plano.

En el a√Īo 2006 se celebr√≥ el 20 aniversario de la publicaci√≥n y puesta en marcha de la escalera analg√©sica de la OMS. Se ha evaluado, debatido su origen, su vigencia, sus √©xitos y limitaciones, reconoci√©ndose que su difusi√≥n ha mejorado de forma sustancial el tratamiento del dolor.[4]

Eficacia y cuestionamiento

El m√©todo terape√ļtico propuesto en 'La escalera analg√©sica de la OMS' se considera eficaz en un 90% de los enfermos con c√°ncer[5] [6] y en m√°s del 75% de los pacientes terminales de c√°ncer.[7] La escalera analg√©sica se aplica al dolor en el c√°ncer, en el tratamiento del sida (AIDS), enfermedades geri√°tricas, pedi√°tricas y otras enfermedades cr√≥nicas.

A pesar de su eficacia la escalera del dolor se cuestiona cada vez m√°s. Por un lado se proponen modificaciones con el objetivo de perfeccionar el esquema general establecido (tanto en los f√°rmacos como en el n√ļmero de escalones) y por otro se hacen propuestas de ruptura con el modelo de la escalera.[8]

Propuestas de reforma de la escalera de 3 pelda√Īos

En cuanto a la reforma del n√ļmero de escalones existen propuestas que discuten la eficacia de la existencia de un 2¬ļ escal√≥n, proponiendo su eliminaci√≥n. Otras, en sentido contrario, proponen la creaci√≥n de uno y hasta dos nuevos escalones superiores reordenando los medicamentos existentes e incorporando las nuevas t√©cnicas y tratamientos. Algunas proponen la divisi√≥n en dos del escal√≥n intermedio.[9] Tambi√©n hay propuestas que defienden el mantenimiento de los 3 escalones pero trasladando los opioides fuertes como la morfina al 2¬ļ escalon, para dejar en el tercero los nuevos sistemas de administraci√≥n y otras t√©cnicas.

Tambi√©n se propone, como m√°s adecuado y √ļtil en el tratamiento del dolor severo, el modelo denominado ascensor analg√©sico -que explicamos m√°s adelante- y que b√°sicamente reduce o elimina los escalones inferiores evitando una interpretaci√≥n compartimentada del progreso y tratamiento del dolor.

Propuestas de ruptura con el modelo de la escalera

Quienes proponen la ruptura del modelo de la escalera argumentan que los avances en el diagn√≥stico del dolor permiten saber si es som√°tico (de cualquier origen exceptuando el sistema nervioso central), neurop√°tico (con origen en el sistema nervioso central) o dolor visceral (con invasi√≥n de tejidos y √≥rganos de los distintos sistemas) y aplicar, en consecuencia, la soluci√≥n analg√©sica dependiendo del tipo de dolor y de su grado, es decir, una terape√ļtica individualizada. B√°sicamente proponen un tratamiento para cada dolor con la seguridad de que se puede alcanzar una analgesia que supera la eficacia de la escalera de la OMS y que estar√≠a cercana al 99%:

  • Dolor som√°tico y visceral: Opioides + coadyuvantes +/- estabilizadores de membrana (p.e. mexiletina) y antidepresivos tric√≠clicos o ADT
  • Dolor neurop√°tico: Estabilizadores de membrana + antidepresivos tric√≠clicos +/- Opioides
Artículo principal: Dolor

En contra de la propuesta de ruptura del modelo de la escalera se argumenta que el diagnóstico individualizado y pormenorizado, aunque posible, todavía es incipiente y la prescripción de opioides fuertes como la morfina, básicos en el modelo propuesto, es insuficiente y no está asentada entre los profesionales médicos.

La escalera analgésica de 3 escalones

Esquema b√°sico

La estructura b√°sica de la escalera de tres escalones[10] es la siguiente:

  • Escal√≥n primero o inferior (dolor leve): No opioides +/- coadyuvantes
  • Escal√≥n segundo o intermedio (dolor moderado): Opioides d√©biles +/- No opioides +/- coadyuvantes
  • Escal√≥n tercero o superior (dolor severo): Opioides fuertes +/- No opioides +/- coadyuvantes

Fármacos analgésicos y otras técnicas analgésicas

No opioides - Fármacos del primer escalón - Dolor leve

Estos analgésicos tienen un límite en el alivio del dolor, es el denominado techo analgésico, es decir, llega un momento que aunque se aumente la dosis del medicamento no aumenta el alivio del dolor (analgesia). Además no mejora su eficacia administrando varios medicamentos de este tipo a la vez.

Opioides débiles - Fármacos del segundo escalón - Dolor moderado

En este esc√°l√≥n se incorporan como analg√©sicos los opioides d√©biles y se mantienen los AINES del primer escal√≥n ya que los opioides act√ļan en el sistema nervioso central y los analg√©sicos no opioides en el sistema nervioso perif√©rico. El tramadol ha mostrado una mayor eficacia y menores efectos secundarios en este nivel. La dosis puede incrementarse hasta llegar al techo de eficacia ya que los opiodes d√©biles tambi√©n tienen un techo analg√©sico
Hay autores que sit√ļan la buprenorfina en el tercer escal√≥n pero es importante se√Īalar que al ser un agonista no puro tiene techo analg√©sico, a diferencia de los agonistas puros (opioides fuertes como la morfina, fentanilo y metadona).
Molécula de la morfina.

Opioides fuertes - Fármacos del tercer escalón - Dolor grave

En este escálón se sustituyen los opioides débiles por los opioides fuertes como analgésicos y se mantienen los AINES del primer escalón. Cuando la administración no es posible por vía oral (por la boca) se aplicarán los medicamentos por vía transdérmica o subcutánea
En este escalón el cambio o la rotación de un medicamento a otro -del mismo escalón- debe hacerse si se produce fallo en el control del dolor, toxicidad, tolerancia o dolor refractario.

Analgesia radical - Último escalón - Dolor grave refractario

Cuando el dolor no desaparece con las soluciones anteriores y se vuelve refractario u ocasiona unos efectos secundarios indeseables debe considerarse la aplicación de procedimientos más radicales. Estos procedimientos pueden incluirse en un amplio tercer escalón o, considerarse medidas analgésicas de un cuarto y hasta un quinto escalón:

Administración de fármacos a través de vía espinal

La administraci√≥n de f√°rmacos por v√≠a espinal (ya sea por v√≠a epidural o v√≠a intratecal) altera la percepci√≥n del dolor y consigue 'enga√Īar' a los receptores del dolor.
Estos medicamentos pueden, valorando su compatibilidad, administrarse conjuntamente.
Las dos formas básicas de administrar fármacos por vía espinal son 1) catéter espinal y 2) bomba de infusión.

Bloqueo de los nervios periféricos, bloqueo simpático o bloqueo neurolítico

Técnica en recesión que consiste en bloquear los nervios mediante la administración inyectada de anestésicos y otros medicamentos neurolíticos[11] (p.e. glicerina fenólica[12] ). En algunos casos, los bloqueos pueden aliviar el dolor durante mucho tiempo.
En los bloqueos neurolíticos se inyecta directamente en determinados nervios modificándose o neutralizándose el envío del mensaje de dolor. Los bloqueos pueden ser de tres tipos: 1) en la rama media de los nervios cervicales, en la zona torácica y en la zona lumbosacra. 2) en las superficies articulares y 3) en las raíces nerviosas.

Técnicas de estimulación eléctrica

De uso limitado por su complejidad y alto coste se utiliza para dolores muy específicos. Consiste en la estimulación de la médula mediante impulsos eléctricos que disminuyen la irradiación del dolor.

Neurocirugía

Las técnicas de neurocirugía están en recesión y básicamente son: cordotomia percutánea, rizotomía y mielotomía comisural.

F√°rmacos coadyuvantes

Su administraci√≥n, junto a los medicamentos principales, est√° autorizada en todos los escalones de la escalera. Los f√°rmacos coadyuvantes mejoran la respuesta analg√©sica. Son utilizados para el tratamiento de los s√≠ntomas que menoscaban la calidad de vida y empeoran el dolor, siendo especialmente √ļtiles para algunos tipos de dolor como el neurop√°tico y necesarios para mitigar o eliminar los efectos secundarios de otros medicamentos. La incorporaci√≥n de nuevos f√°rmacos o derivados de los ya existentes es constante. En este sentido los estudios del sistema cannabinoide constituyen una nueva herramienta tanto para el tratamiento del dolor como de los efectos secundarios del tratamiento con quimioterapia[13]

Tratamientos no farmacológicos

Son aquellos tratamientos que a√ļn no siendo espec√≠ficos para el tratamiento del dolor y siempre y cuando no est√©n contraindicados por el tipo de lesi√≥n, enfermedad, dolor o situaci√≥n, pueden mejorar la respuesta f√≠sica y emocional del enfermo ante el dolor.

Ascensor analgésico

La teoria del "Ascensor analg√©sico" fue propuesta en 2002 por Luis Miguel Torres Morera, jefe del Servicio de Anestesia y Reanimacion del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cadiz, Espa√Īa.[14]

Origen y mecanismo de acción

En el a√Īo 2002, al implantarse la pr√°ctica cl√≠nica de evaluaci√≥n y medici√≥n continua del dolor -junto con una disponibilidad tecnol√≥gica y farmacol√≥gica m√°s amplia- se propuso sustituir el concepto de ‚Äúescalera analg√©sica‚ÄĚ por el de ‚Äúascensor analg√©sico‚ÄĚ, en el que se simula que el paciente est√° dentro de un ascensor cuyo suelo o piso inferior son los coadyuvantes analg√©sicos y que dispone de 4 botones para seleccionar seg√ļn el grado de dolor sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e insoportable (4). El paciente se trasladar√° al piso o nivel elegido:

  • Bot√≥n 1 - dolor leve, analg√©sicos no opioides (paracetamol, metamizol, ibuprofeno).
  • Bot√≥n 2 - dolor moderado, analg√©sicos opioides d√©biles como tramadol o code√≠na habitualmente combinado con paracetamol o AINES.
  • Bot√≥n 3 - dolor intenso, analg√©sicos opioides potentes.
  • Bot√≥n 4 - dolor insoportable, unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde ser√° tratado con bloqueos nerviosos u opioides por v√≠a intratecal.
Inmediatez de la respuesta y consideraciones éticas

El ascensor analgésico nos traslada, a diferencia de la escalera (que no se adapta a algunos tipos de dolor como el dolor postoperatorio, agudo y neuropático), al concepto de inmediatez en la respuesta y, en la selección analgésica inmediata facilitada por la evaluación continuada del dolor mediante la escala visual analogia EVA, que se convierte en el botón de alarma del ascensor analgésico. La práctica clínica de evaluación y medición continua del dolor así como un modelo de clasificación y uso de los analgésicos respecto al grado del dolor y su etiología ofrecerían una respuesta válida tanto para el dolor agudo como crónico y para el oncológico y no oncológico más satisfactoria que la escalera analgésica de la OMS que puede ser una barrera y en un retraso para el adecuado tratamiento de muchos cuadros dolorosos, al obligar al paciente a recorrer unos escalones farmacológicos hasta llegar a encontrar el fármaco más adecuado para su dolor.

No resulta ético ni adecuado mantener a un paciente sufriendo durante días o incluso semanas, mientras se recorren los escalones hasta llegar al fármaco adecuado. Es importante racionalizar la prescripción, debemos contemplar la individualidad de cada paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el enfermo precisa y elegirlos en función de los receptores implicados en la transmisión del dolor.

Aplicación del modelo del ascensor analgésico

El modelo propuesto ha sido aplicado por Torres y sus colaboradores y otros especialistas del dolor de todo el mundo, de forma sistematizada desde 1997, siendo adecuado para el tratamiento agudo postoperatorio (pacientes inicialmente tratados con morfina y en las 24 horas posteriores siguientes con tramadol, desketoprofeno, metamizol o paracetamol. Tambi√©n se adapta a la parturienta, que seg√ļn la intensidad y especificidad de su dolor, ser√° tratada con analgesia epidural con anest√©sicos locales durante 6-8 horas y posteriormente o no recibir√° ning√ļn analg√©sico o son tratadas con paracetamol. En el tratamiento del dolor cr√≥nico y dependiendo del grado de dolor puede inicarse el tratamiento en el primero, segundo o tercer nivel. El tratamiento ha sido administrato, por Torres y sus colaboradores, a m√°s de mas 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000 de dolor cr√≥nico, con mejores puntuaciones de alivio del dolor que cuando se segu√≠a el esquema de la Escalera Analg√©sica de la OMS.

Los defensores de la teoría del 'Ascensor analgésico' consideran que este modelo es más adecuado e intuitivamente más correcto para el tratamiento del dolor que la Escalera analgésica de la OMS.

B√°sicamente consiste en dos principios:[15]

  • 1.- El inicio del tratamiento se deber√° realizar en el punto (altura) que el dolor del paciente indique, sin tener que pasar por ning√ļn 'escal√≥n' o 'parada obligada' que no aporta ventaja terape√ļtica.
  • 2.- El tratamiento es un continuo ascendente, a la velocidad, m√°s o menos r√°pida, que marca la evoluci√≥n del dolor y la enfermedad.

La teoría del ascensor propone, en los casos que se requiera y a la vista de los avances en el tratamiento del dolor, prescindir del inicio en el escalón inferior e incluso el acortamiento del segundo escalón.[16]

El objetivo, lograr que el paciente esté libre de dolor, se consigue de forma más eficiente con el modelo del ascensor ya que 1) se erradica la necesidad de una toma de decisión, que aparece como cualitativa, en el paso de un escalón a otro con la dilación temporal y el perjuicio que supone para el paciente y 2) se evita que una aplicación dogmática de la Escalera de la OMS obligue a muchos pacientes con dolor severo a 'sufrir' el calvario de tener que pasar por los dos primeros escalones cuando requieren, por su grado y tipología de dolor, un tratamiento más potente.[17]

Método de la OMS: normas en el uso y administración de medicamentos

El m√©todo de la OMS establece unas normas b√°sicas para el uso y administraci√≥n de f√°rmacos: una adecuada "cuantificaci√≥n del dolor", la administraci√≥n "por v√≠a oral", mediante "reloj en mano", usando la "escalera analg√©sica", teniendo en cuenta la administraci√≥n de f√°rmacos "seg√ļn el sujeto" y prestando mucha "atenci√≥n al detalle".[18]

Cuantificación del dolor

Además de la práctica clínica, la exploración del enfermo y la atención a los síntomas reconocibles que permiten calificar el dolor (somático, visceral, neuropático) es necesario cuantificar el dolor, ayudándose de las escalas de dolor (escala verbales numéricas y escalas visuales analógicas).

Toma de medicamentos por vía oral

La administración de toda la medicación se debe hacer preferente por vía oral (ingeridos por la boca). La eficacia es idéntica a otros vías de administración (muscular, intravenosa, inhalada...), pero resulta más simple y cómoda evitándose numerosos efectos secundarios. Está probada la idéntica eficacia analgésica de los opiodes (tanto débiles -tramadol- como fuertes -morfina-) por vía oral. Además es significativo su menor coste y fácil administración. Solamente deben administrarse por otras vías (habitualmente mediante inyección intravenosa) cuando existan dificultades para ser tomadas por la boca.

Administración "reloj en mano"

La administración de los medicamentos deberá hacerse con un horario claramente pautado, denominado 'reloj en mano', es decir a intervalos determinados y siempre sin esperar a que desaparezcan los efectos de la dosis anterior.

Uso adecuado de la escalera analgésica

Habitualmente se inicia la administración de medicamentos en el primer escalón pero, si se considera que el dolor es fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en el segundo o tercer escalón.

El salto al escalón siguiente lo determina el fallo en el alivio del dolor del escalón anterior. También puede ocurrir que sea necesario no demorarse en el segundo escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar al tercero inmediatamente. Es clave la previsión en la prescripción y las pautas para el escalón superior por parte de los profesionales médicos para su inmediata administración por otros profesionales sanitarios o familiares (cuando el enfermo reside en el domicilio) ya que la demora en el reconocimiento del fallo en el alivio del dolor y la prescripción y administración de una medicación más potente supone una de las causas de dolor y sufrimiento para el paciente y familiares más comunes y fáciles de evitar.

Administraci√≥n de f√°rmacos seg√ļn el sujeto

La respuesta analgésica no es la misma en todos los pacientes y deberá observarse para, en su caso, atenuar o incrementar las dosis de referencia o, cuando no hay analgesia, combinar o cambiar la medicación.

Atención al detalle

No mezclar los opioides débiles y potentes

No debe combinarse la administración de opioides débiles (tramadol) del segundo escalón -tienen techo análgesico y llega un momento que el incremento de la pauta no mejora la respuestas- con los opioides potentes (morfina) del tercer escalón -no tienen techo analgésico y puede incrementarse la dosis y la pauta horaria paralelamente al incremento del dolor y produciendo su erradicación.

Eficacia e ineficacia del intercambio de f√°rmacos

Ante el fallo en el alivio del dolor el intercambio de f√°rmacos en los escalones primero y segundo no siempre resulta eficaz, ya que se corre el riesgo de reca√≠da brusca en el dolor. No ocurre lo mismo en el √ļltimo escal√≥n ya que el fallo de un medicamento, no existiendo un nivel superior, obliga a la b√ļsqueda del m√°s adecuado dentro del repertorio.

Atención a las crisis de dolor irruptivo

Uno de los problemas en el tratamiento del dolor es la aparición de crisis de dolor, que alcanza un nivel superior al dolor continuo o estable (basal) que requiere ser previsto y tratado específicamente. Se denomina dolor 'irruptivo' por su traducción del inglés (breakthrough), aunque se considera más correcto denominarlo dolor 'episódico' o 'pasajero'.[19] Sus causas no siempre son previsibles ni conocidas por lo que es obligada la administración de dosis extras de analgésicos.

Disponibilidad de morfina

Muchos pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas no reciben tratamiento analgésico adecuado, ya sea por un uso inadecuado o por la infrautilización de opioides mayores.

Para la OMS el consumo de morfina (de uso m√©dico) es un buen indicador del control del dolor asociado al c√°ncer en los distintos pa√≠ses. Es una condici√≥n esencial para el alivio del dolor, un sistema de salud p√ļblica que garantice la disponibilidad general de morfina y otros derivados opioides para su administraci√≥n oral o por otras v√≠as.[20]

Consumo de morfina en Espa√Īa

En Espa√Īa, aunque se producen avances, el uso medio de consumo de morfina es claramente inferior a las cifras europeas.[21] [22]

A la baja utilización de la morfina se une un uso inadecuado por la falta de formación y preparación general de los profesionales.[23]

Existen ciertos mitos que asocian la morfina a los √ļltimos momentos de la vida y a su acortamiento, precisamente debido a que se ha reservado su uso como √ļltimo recurso en los procesos m√°s dram√°ticos del dolor, sin tener en cuenta que los opioides mayores no tienen techo analg√©sico y no hay que reservar su uso para un momento posterior si el dolor no desaparece con analg√©sicos menores. Los problemas de dependencia no pueden ser una excusa ya que son absolutamente despreciables en procesos terminales de media y corta duraci√≥n y secundarios en procesos m√°s largos o transitorios comparados con los beneficios que la eliminaci√≥n del dolor producen al paciente.

A la necesidad de generalizar las unidades de dolor hospitalarias y los equipos de cuidados paliativos en n√ļmero suficiente, se debe unir un esfuerzo en la preparaci√≥n de los profesionales de todas las especialidades que destierre la presencia del dolor como algo habitual.

Al escaso e inadecuado uso de la morfina y sus derivados se une la dificultad práctica y legal en su distribución y acceso tanto en medios hospitalarios como en la dispensación ambulatoria y a domicilio.

Referencias

  1. ‚ÜĎ Historia de los or√≠genes de la escalera analg√©sica de la OMS En Meldrum M. The ladder and the clock: cancer pain and public policy at the end of the twentieth century. [La escalera y el reloj: dolor por c√°ncer y directivas p√ļblicas a finales del siglo XX]. J Pain Symptom Manage 2005; 29(1):41-54. ]
  2. ‚ÜĎ World Health Organization. Cancer Pain Relief. Geneve. 1986. Anesthesia & Analgesia. 1988; 6711 5 9 - 11 6
  3. ‚ÜĎ Alivio del dolor en el c√°ncer, segunda edici√≥n, 1996, OMS
  4. ‚ÜĎ 20 Aniversario de la publicaci√≥n de la escalera analg√©sica de la OMS. Caner Pain Release, Volumen 19, N√ļmero 1, 2006
  5. ‚ÜĎ Ventafridda V, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi FA. Validation study of the WHO method for cancer pain relief. Cancer 1987; 59: 850-856
  6. ‚ÜĎ Ventafridda, Caracenia and Gamba, 1990
  7. ‚ÜĎ Grond, Zech, Schug, et al, 1991
  8. ‚ÜĎ Romero, J., G√°lvez, R., Ruiz, S.¬ŅSe sostiene la Escalera Analg√©sica de la OMS?
  9. ‚ÜĎ G√≥mez-Cort√©s, M D y Rodr√≠guez-Huertas, F, Revaluaci√≥n del segundo escal√≥n de la escalera analg√©sica de la OMS, Revista SED, Vol. 7, n¬ļ 6 [1]
  10. ‚ÜĎ WHO's pain ladder -Representaci√≥n de la escalera analg√©sica de la OMS- p√°gina de la Organizaci√≥n Mundial de la Salud
  11. ‚ÜĎ Tornero JC. Aliaga L. Ponencia 'Protocolos de dolor postoperatorio mediante anestesia regional y bloquos nerviosos' presentada en VII Reuni√≥n SED, 2004)
  12. ‚ÜĎ Echaniz E. Mar√≠n M. Mugabure B. Plou P. S√°nchez E. Ponencia Bloqueo neurol√≠tico intradural con glicerina fen√≥lica en paciente con recidiva sacra de carcinoma colorrectal' en VII Reuni√≥n (2004) SED
  13. ‚ÜĎ Duran, M., Laporte, J.M. y Capell√†, D. Novedades sobre las potencialidades terap√©uticas del Cannabis y el sistema cannabinoide. Fundaci√≥ Institut Catal√† de Farmacologia. Hospitals Vall d‚ÄôHebron. Universitat Aut√≤noma de Barcelona. Barcelona. Espa√Īa. Med Clin (Barc) 2004;122(10):390-8[2]
  14. ‚ÜĎ L.M. Torres et al., Editorial, Revista de la Sociedad espa√Īola del Dolor 9: 289-290, 2002
  15. ‚ÜĎ Ventafrida V. Strategies in the use of analgesic drugs for cancer pain. Abstracts of the joint meeting of the European chapters of the International Association for the Study of Pain. Abano Terme, 1983
  16. ‚ÜĎ Sierra , R ; Mu√Īoz , E ; Rubio , A ; :Anular o acortar los primeros pelda√Īos de la Escalera Analg√©sica de la OMS. Rev Soc Esp Dolor 15 (2008);1:0-0
  17. ‚ÜĎ Torres , L M ; Collado , F ; :Asociaci√≥n de Fentanilo TTS matricial + Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (CFOT), en pacientes que no han recibido tratamiento previo con opioides y padecen dolor cr√≥nico intenso de etiolog√≠a osteoarticular. Haciendo realidad el Ascensor Analg√©sico. Rev Soc Esp Dolor 14 (2007);4 :257 - 265
  18. ‚ÜĎ 'Una entrevista con Kathleen M. Foley, MD'. Evaluaci√≥n de la escalera analg√©sica de la OMS en su 20¬ļ aniversario, Cancer Pain Relese, Vol, 19, n¬ļ 1, 2006
  19. ‚ÜĎ Dolor epis√≥dico: reuni√≥n de consenso de un grupo de trabajo de expertos de la Asociaci√≥n Europea de Cuidados Paliativos. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F; The Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Research Network. Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer. 2002;94(3):832-9
  20. ‚ÜĎ ONU: poner fin al sufrimiento innecesario, Cartas al director, Rev Soc Esp Dolor 16 (2009);3 :0 - 0
  21. ‚ÜĎ Alonso Babarro, A. Tratamiento con opioides del dolor oncol√≥gico. Medifam. [online]. 2003, vol. 13, no. 1 [citado 2008-10-01], pp. 9-19. Disponble en: [3] ISSN 1131-5768
  22. ‚ÜĎ Carvajal A, Garc√≠a del Pozo J, Mart√≠n Arias LH, Mart√≠n de Diego I, Rueda AM, Caro-Pat√≥n T, et al. Cambios en el patr√≥n de consumo de analg√©sicos opioides en Espa√Īa. Med Clin (Barc) 1997; 109: 281-3. Disponible en: [4]
  23. ‚ÜĎ Sanz-Rubiales, A; Del Valle, M.L., Gonz√°lez, C.;, Hernansanz, S.; Garc√≠a. C.; S√°nchez, T., Maestre, M.; Fern√°ndez. M. y L√≥pez-Lara, F. Formaci√≥n en el uso de opioides: ¬Ņrepercute en la pr√°ctica diaria?R e v. Soc. Esp. Dolor 8: 461-467, 2001. Disponible en: [5]

Véase también

Enlaces externos

Organización Mundial de la Salud (WHO) página y revista 'Cancer Pain Release WHO'

Sobre f√°rmacos

Otros artículos y revistas en línea (online)

Sociedades, p√°ginas y gu√≠as de salud p√ļblica


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Mira otros diccionarios:

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